在免疫组化指引下自学淋巴瘤 [复制链接]

在没有免疫组化的时代，要认识淋巴结中各种细胞类型极为困难，自学几乎不可能。免疫组化提供了一种解决淋巴结病变的解剖工具，通过不同免疫标记，我们能够观察到淋巴结的细微结构，特别是形态复杂的病例。这种通过免疫组化染色解剖淋巴结的方式让自学淋巴瘤成为可能，也是我学习淋巴瘤的主要方法。

病例

男性，35岁

淋巴结结构破坏，低倍镜呈明暗相间，三种色调：蓝色，紫色及粉色

粉色区域为梭形细胞增生

增生的梭形细胞

部分区域梭形细胞内淋巴细胞较多

扩张的边缘窦，皮质区不复存在

病变中可见散在大细胞

淋巴细胞混杂，多形

淋巴细胞混杂，多形

形态总结：淋巴结结构破坏，多形性淋巴细胞增生伴梭形细胞增生，散在个别大细胞。

具有多形性形态的淋巴瘤

1、外周T细胞淋巴瘤

2、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤

3、ALK阳性的间变性大细胞淋巴瘤

4、富于T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤

5、经典型霍奇金淋巴瘤

6、EBV阳性的大B细胞淋巴瘤

根据非常6+1，第一批免疫组化染色可以选择CD3，CD20，CD21，Ki67，CD30，PD1，EBER。对于梭形细胞的考虑包括滤泡树突细胞及指状树突细胞，可以加上S。

残存的B细胞数量稀少，且为小淋巴细胞，B细胞淋巴瘤排除

CD3数量较多

CD3染色可见两种染色强度，深色的为小淋巴细胞，浅色的细胞稍大

CD21，显示不规则FDC网

PD1阳性细胞较多

PD1阳性细胞聚集成簇，显色为中等大细胞

EBER显示局部散在阳性细胞

CD30强阳，多灶性表达

Ki67没有拍低倍，多灶不均一

因为存在PD1的阳性，也就很自然的加上其他滤泡T辅助细胞标记。

正好这些标记都有阳性信号，加上存在不规则FDC网，几乎没有B细胞，诊断血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤也就是理所当然。如果仅仅是为了发一份报告，这样也行，诊断没有错，如果是为了学习并掌握这种疾病，剩下的工作就必不可少。

诊断已经确定，我们对于这个淋巴结看懂了吗？下次遇到了还可以如此轻松诊断吗？先不妨问问几个问题：

1、肿瘤细胞形态特征及定位

2、增生的梭形细胞是什么细胞

3、肿瘤细胞的免疫表型

4、背景细胞的形态特征及定位

要想完全认识淋巴结的细微结构，就必须用免疫组化染色对淋巴结进行解剖，既然是解剖，就必须观察同一区域内各种指标的表达。观察标的的选择，可以是特征性的形态结构，比如本病例中的梭形细胞增生区域，也可以是异常的免疫表达，如PD1阳性细胞。

就以PD1阳性细胞为标的，PD1阳性细胞对应三个区域，阴性，阳性细胞散在，阳性细胞密集。

CD21显示FDC网与PD1阳性细胞一致，说明PD1阳性细胞位于FDC网内

CD3，PD1显示的三个区域CD3均阳性，但是阳性强度有不同，PD1阳性区域CD3阳性弱，PD1阴性区域CD3阳性强，说明这是两种不同的细胞。PD1阳性的为肿瘤细胞，而PD1阴性/CD3阳性的为反应性T细胞。在PD1的指引下，我们就可以观察到肿瘤细胞的形态。

与CD3表达相似，PD1阴性细胞CD4表达较CD3少，可能部分为CD8阳性细胞（没有采图），如果做细胞*性标记，这部分细胞可能阳性。

残留的CD20阳性细胞与FDC网关系密切

CD10阳性细胞与PD1阳性细胞一致

CXCL13显示了滤泡树突细胞及肿瘤细胞

肿瘤细胞高增殖

肿瘤细胞BCL6阳性

肿瘤细胞BCL2弱阳性，反应性T细胞强阳性

左侧为PD1阴性细胞，右侧为PD1阳性细胞。PD1阴性细胞为成熟小淋巴样细胞，PD1阳性细胞中等大小。

意CD10的染色强度也存在两种，深色的为小淋巴样细胞，浅色的中等大细胞，由此可以怀疑深色细胞可能是正常的滤泡T辅助细胞。

在BCL2弱阳性的中等大细胞背景中，散在BCL2强阳性的小淋巴细胞，怀疑这些细胞就是CD10强阳性的细胞

CD3，显示左右染色强度的对比及细胞大小的对比

我们现在来回答这几个问题：

1、肿瘤细胞形态特征及定位：中等大小细胞，与FDC网相伴随

2、增生的梭形细胞是什么细胞：滤泡树突细胞

3、肿瘤细胞的免疫表型：CD3、PD1、CXCL13、CD10、BCL6、CD4阳性，BCL2弱阳性，Ki67高增殖，CD20阴性

4、背景细胞的形态特征及定位：FDC网之间，成熟的T细胞，低增殖

解读完这些问题，也就说明我们已经看懂了这个淋巴结病变。观察的过程中，首先可以采用异常的形态结构观察免疫表型来理解结构，其次观察异常的免疫表型对应的形态特征。

剩下的时间就可以脱离免疫组化染色来观察HE切片，寻找肿瘤细胞，用免疫组化染色证实，这可以帮助我们理解T细胞的异型性。

也可以仔细看看滤泡树突细胞增生的图片，滤泡树突细胞肿瘤不常见，形态与这个增生类似。

还可以追究一下EBER阳性的细胞，有没有R-S样细胞

这些EBER阳性细胞可以具有经典型霍奇金淋巴瘤的免疫表型。

体会一下肿瘤性细胞与反应性细胞CD3表达的差别。

品味一下T细胞淋巴瘤中CD20常见的分布模式。

对每一个病例仔细观察，反复对比免疫组化与HE染色，这些工作非常耗时，但是这是淋巴瘤亚专科病理医生的成长之路。通过这种对比，可以充分利用每一个病例进行学习，前提是有心去学习。

还是需要强调，良好的技术是诊断的支撑。如果你的实验室不能提供有层次的免疫组化染色，你就很难观察到肿瘤细胞与反应性细胞的区别。如果HE切片质量不佳，那就只能靠免疫组化染色来决定了，比如我今天的一个会诊病例，细胞形态收缩一塌糊涂，无法评估细胞大小。另外每次免疫组化染色的同时染一张HE切片，尽可能一次留足所有免疫白片，保证各个指标之间为连续切片。还有捞片方向必须保持一致，方便指标对比。这个已经啰嗦了很多遍，但是会诊中还是会遇到我行我素的。